Nemoci koní: Zánět kloubu
Traumatická artritida znamená v překladu zánět kloubu následkem jednorázového nebo opakovaného úrazu (traumatu). Podle toho, které struktury a jak jsou postižené, ji lze rozdělit na několik typů:
Typ 1: Traumatická synovitida (zánět synoviální membrány) a kapsulitida (zánět fibrózního kloubního pouzdra) bez poškození kloubní chrupavky, kloubního pouzdra či vazů. Jedná se o akutní synovitidu/kapsulitidu a většinu případů lehkých zvrtnutí kloubu/natažení vazů.
Typ 2: Trauma, které poškodilo kloubní chrupavku, nebo způsobilo poškození, natržení či prasknutí kloubního pouzdra nebo vazů uvnitř či vně kloubu. Jedná se o těžké zvrtnutí až vymknutí kloubu(typ 2A), poškození menisků (typ 2B) a intraartikulární fraktury (= zlomeniny kosti zasahující do kloubu) (typ 2C).
Z jakéhokoli typu traumatické artritidy se může vyvinout degenerativní onemocnění kloubu, čili osteoartritida, nám známá jako artróza, takže i tato jednotka patří do „komplexu“ traumatické artritidy.
Příčiny
Jak už bylo řečeno, příčinou traumatické artritidy je jednorázové či opakované („z opotřebování“) trauma, úraz čili mechanické podráždění kloubních struktur. Jedná se o
- bouchnutí,
- kopnutí,
- píchnutí,
- otřesy při došlapování (především na tvrdém povrchu, ve velkých rychlostech či z velkých výšek),
- pohyb na nerovném povrchu,
- prudké změny směru či rychlosti,
- neobvyklé rozložení hmotnosti těla při pohybu apod.
Predispozičním faktorem jsou
- vadné postoje,
- celkově slabá konstituce,
- nevhodný odchov hříbat,
- nesprávné krmení především v období růstu,
- podkování,
- nesprávný management (téměř 23 hodin ve stáji a pak hodina intenzivní práce)
- nesprávně sestavený výcvik/trénink,
- zátěž neodpovídající momentální kondici a zdravotnímu stavu koně.
Je zřejmé, že nejvíce postižené budou klouby aktivních a vrcholových sportovců. V následující tabulce je stručně nastíněno, jak mohou některé sportovní disciplíny negativně ovlivňovat zdraví kloubů koní.
| Sportovní disciplína | Charakteristické pohyby/cviky | Postižené klouby |
| Drezúra, především vyšší stupně | Těžiště koně se posouvá více k pánevním končetinám, které jsou více zatěžovány. | Pánevní končetiny, především hlezenní klouby. |
| Práce na dvou stopách vyžaduje výrazné pohyby končetin do stran. | Hlezenní, zápěstní (karpální), spěnkové a korunkové klouby. | |
| Skákání, například parkury | Odraz před skokem. | Klouby pánevních končetin. |
| Doskok za překážkou. | Závěsný aparát předních spěnek. | |
| Ve vyšších parkurech prudké obraty ihned po doskoku a hned nájezd na další překážku. | Hlezenní klouby. | |
| Posunutí těžiště dozadu a odlehčení předku. | Klouby pánevních končetin, především hlezna. | |
| Soutěže vícechodových plemen koní, například Tennessee Walking Horse, islandský kůň aj. | Výrazná akce končetin. | Hlezenní, kolenní, spěnkové a korunkové klouby na pánevních končetinách. |
| Cutting. | Otočky s výrazně podsazenou zádí (točivá síla), následná akcelerace dopředu a prudké zastavení na místě. | Hlezenní a kolenní klouby. |
| Reining. | Cval na kruhu v rychlosti; sliding stop z rychlého cvalu; rychlé spiny několikrát dokola (jedna pánevní končetina „zapíchnutá“ do země). | Hlezenní klouby, dolní klouby hrudních a pánevních končetin. |
| Barrel racing. | Klopení zatáček v rychlém cvalu okolo barelů. | Klouby hrudních i pánevních končetin, především dolní. |
| Dostihy. | Vysoké rychlosti, při došlapu dochází k „prolomení“ zápěstního kloubu dozadu a k velkému prošlapování spěnkového kloubu. | Zápěstní (karpální) a spěnkové klouby na hrudních končetinách. |
Často se taky stává, že u koní s chronickým degenerativním onemocněním kloubu, dojde následkem traumatu (například upadnutí nebo namáhavější či delší zátěž než obvykle) k „obnovení“ akutní traumatické artritidy.
Příznaky
Obecně je jakýkoli typ traumatické artritidy spojen s bolestí a narušenou funkcí kloubu. Kloub je v akutním stádiu
- naplněný (= kloubní efuze),
- oteklé bývá i jeho okolí,
- celá oblast je na pohmat teplá,
- bolestivá a
- následkem toho všeho kůň kulhá.
Obr. 1: Zánět spěnkového kloubu provázený výrazným otrokem (šipka). >>>
V chronickém stádiu je omezen rozsah pohybu kloubu, protože došlo k vazivovému zesílení kloubního pouzdra.
Obr. 2: Tarsitis neboli zánět hlezenních kloubů.
Avšak k tomu, aby se od sebe odlišily jednotlivé typy artritidy a mohla být navržena správná léčba, je mnohdy potřeba provést další vyšetření; především rentgenologické a artroskopické (viz následující tabulka).
| Vyšetřovací metoda | Co lze zjistit |
| Klinické vyšetření | Tím veterinář začne. Prohmatání a prohlédnutí končetin: akutně postižený kloub je naplněný, teplý a bolestivý. |
| Diagnostika kulhání | Určení, která končetina je postižená. Předvedení koně na ruce hlavně v klusu, podle potřeby i na lonži nebo pod sedlem. Ohybové (= provokační) zkoušky: vyhledání bolestivého kloubu. |
| Lokální anestézii (místní znecitlivění) | Podmínky: je třeba vědět, na kterou končetinu kůň kulhá, kulhání musí být výrazné. Znecitlivění svodné (injekce lokálního anestetika do blízkosti určitého nervu) nebo nitrokloubní. Pokud kůň přestane po injekci kulhat, lze s velkou pravděpodobností předpokládat, že problém se nachází v místě, které bylo právě znecitlivěné. |
| Rentgenologické vyšetření | Detekuje problémy kostí (např. kostní výrůstky, sklerózu či rozklad) a kloubů (např. zúžení kloubní štěrbiny). Změny nemusejí být přítomny v akutním stádiu onemocnění, kdy dochází k postižení měkkých částí kloubu. Přítomnost kostních změn nemusí být skutečnou příčinou kulhání. |
| Vyšetření kloubní tekutiny | Pro zjištění závažnosti zánětu či kontrolu úspěšnosti léčby. |
| Artroskopie | Zjištění skutečného poškození kloubu, především jeho chrupavek. |
| Scintigrafie | Zjistí a ukáže místa, kde probíhá zánět. |
| Termografie | Ukazuje teplotu různých částí těla, jejíž zvýšení může signalizovat akutní zánět. |
Léčba
Cílem léčby je co nejrychleji vrátit kloub do normálu. Aby se tlumila bolest a umožnil návrat koně do normální práce, je důležité potlačit zánět a předejít tak poškození povrchu chrupavky a vzniku degenerativního onemocnění (viz červencové a srpnové Jezdectví o degenerativním onemocnění kloubů). Zánět a změny, které v kloubu vyvolává, jsou totiž spouštěcím faktorem artrózy. Zánět také oslabuje vazy uvnitř kloubu.
A zde může hodně pomoct samotný majitel či jezdec. Díky jeho okamžitému a správnému jednání se může kůň vrátit za poměrně krátkou dobu ke své obvyklé pracovní náplni. Takže co lze dělat?
- V první řadě je třeba zajistit koni okamžitě klid (v boxe) a postižený (hřející) kloub chladit ledem (ne přímo na kůži, ale například přes utěrku) či studenou vodou. Náhlé ochlazení „přehluší“ bolest, zabrání tvorbě krevního výronu a zmírní zánět. Dobré je také aplikovat na kloub mast, která podporuje vstřebání otoku. Tlumení bolesti obvykle není příliš vhodné, protože pouze díky bolesti si kůň bude postižený kloub aspoň trochu šetřit. Zkušení lidé mohou přiložit pevný obvaz, který také zabrání dalšímu krvácení a otoku. Pozor na zaškrcení končetiny!
- Postižený kloub se obvykle chladí i další den po zranění.
- Třetí den obvykle začíná vstřebávání otoku a tekutina se dostává zpět do krevních a lymfatických cév. V tuto chvíli se může přestat s chlazením a naopak se kloub začne zahřívat. Za tepla totiž dochází k lepšímu průtoku krve a odstraňování zánětlivých zplodit a tekutiny. Nyní lze s kloubem opatrně cvičit (pasivní manipulace), lze ho také masírovat.
- Poškozené klouby by se měly opatrně zatěžovat až po několika dnech.
V případě, že jsou příznaky postižení kloubu velmi výrazné (těžké kulhání) nebo uvedená opatření první pomoci nepomohou zmírnit příznaky, je třeba volat veterináře, který po řádném vyšetření zvolí některou z metod léčby:
1. Použití různých protizánětlivých léků, a to ve formě mastí, přídavků do krmení, injekcí do žíly či přímo do kloubu. V případě synovitidy a/nebo kapsulitidy jsou účinné a používané:
- dimethyl sulfoxid (DMSO), který především snižuje otok, rozšiřuje cévy, rozpouští kolagen (= zlepšení pružnosti) a působí i proti baktériím;
- kortikosteroidy, které se většinou aplikují přímo do kloubu. Mají vynikající protizánětlivý účinek, ale zhoršují hojení poškozených tkání;
- nesteroidní protizánětlivé látky (NSAIDs), které se často používají v rámci „veterinární první pomoci“. Lze je dávat do krmiva, ale je třeba myslet na jejich nežádoucí působení na trávicí trakt;
- orgotein (superoxid dismutáza) tlumí zánět tím, že působí proti volným radikálům. Lze ho aplikovat do žíly, krmení i do kloubu;
- hyaluronát sodný, ať už aplikovaný do kloubu nebo do žíly, má úlohu lubrikantu synoviální membrány a ovlivňuje složení synoviální tekutiny, které se při zánětu mění;
- polysulfované glykosaminoglykany (PSGAGs), které mají jako jediné prokázaný pozitivní účinek i na poškozené kloubní chrupavky.
2. Chirurgické zákroky jsou obvykle doporučovány až po řádném zvážení situace a zhodnocení jejich kladů a záporů:
- kloubní laváž se například používá k výplachu kloubu od zbytků uvolněné poškozené chrupavky nebo zánětlivých mediátorů;
- synovektomie čili odstranění hypertrofované zanícené synoviální membrány.
1. Traumatická synovitida a kapsulitida (traumatická artritida typu 1)
Menší trauma kloubů může poranit pouze synoviální membránu a fibrózní kloubní pouzdro, kdežto povrch kloubní chrupavky zůstane netknutý. Často se projeví obvyklými příznaky zánětu, které však mohou být mírné. Pokud se přehlédnou a kůň pokračuje v dosavadní práci, dochází k zesílení fibrózního pouzdra a mohou se vyvíjet degenerativní změny v kloubu.
Obr. 3: Synovitida a kapsulitida. Zkušený rentgenolog a ortoped dokážou na rentgenovém snímku zobrazit a rozpoznat i zvětšenou náplň kloubu, tedy změny na měkkých tkáních. Červené šipky ukazují slabý stín, který představuje zvětšený spěnkový kloub. >>>
U mladých dostihových koní jsou často postiženy zápěstní (karpální) klouby (opakované trauma „z opotřebování“). Náročná fyzická zátěž způsobuje poškození synoviální membrány, především v přední části kloubů. Vzniklý zánět může přejít i na fibrózní kloubní pouzdro. Může však dojít také k přímému poškození kloubního pouzdra, především v místech jeho úponu na kosti, kde vznikají trhliny; časem mohou úpony zkostnatět.
Velmi často jsou postižené <b>spěnkové klouby</b>. Příčinou jsou otřesy při dopadu končetiny na tvrdý nebo nerovnoměrný povrch nebo tah za úpony kloubního pouzdra ke kosti. Kromě zánětu kloubního pouzdra se může poškodit i okostice a po čase se v místě úponu kloubního pouzdra začnou tvořit kostní výrůstky.
Dalšími klouby, které bývají postižené traumatickou synovitidou a/nebo kapsulitidou, jsou kolenní a hlezenní kloub.
Při akutní synovitidě a kapsulitidě je patrné kulhání nebo zkrácení kroku způsobené zhoršenou schopností kloubu se ohýbat. Kloub hřeje, je zvětšený, jeho kloubní pouzdro naplněné („nálevka“). Kůň reaguje na tlak i ohybovou zkoušku bolestivě, pokud je postižen zápěstní kloub, často stojí lehce přikleklý. U kolenního kloubu nelze otok ani zvýšenou náplň kloubu příliš dobře pozorovat.
U chronických stavů nemusí už být kulhání zřetelné. Lze ho však vyprovokovat ohybovou zkouškou. Kloubní pouzdro může být na pohmat tvrdé a zesílené.
Diagnostika akutní synovitidy a/nebo kapsulitidy se zakládá na anamnéze (majitel veterináře informuje, co se s koněm stalo, jak kůň trénuje apod.) a na klinickém vyšetření. Rentgenové snímky jsou vhodné především k tomu, aby vyloučily nebo potvrdily poškození kostí (např. zlomeniny) a kloubu (např. exostózy, volná tělíska). Vyšetřením synoviální tekutiny lze získat informace o závažnosti zánětu.
Co dělat?
V případě sebemenšího podezření na akutní zánět kloubu je třeba ihned ukončit veškerou práci s koněm a naordinovat mu klid v boxe. Pouze tak lze minimalizovat riziko, že poměrně „neškodný“ zánět měkkých tkání kloubu nezpůsobí nevratné poškození kloubních chrupavek či dokonce kostí.
Pokud nedošlo k žádnému dalšímu poškození a trauma už dále nepůsobí, problém je dočasný a měl by dobře zareagovat na klid, fyzikální léčbu a na protizánětlivé léky. Viditelné problémy by neměly trvat déle než 7 – 10 dní.
Chronická proliferativní synovitida
Tento stav se považuje za pokročilou formu synovitidy a kapsulitidy spěnkového kloubu. Jedná se o zmnožení masy husté pojivové fibrotické tkáně v kloubním pouzdru. Její nebezpečí tkví v tom, že svým tlakem může poškodit přilehlou kost a dráždí ostatní kloubní struktury.
Obr. 4: Kontrastní rentgenový snímek chronické proliferativní synovitidy. Do kloubu se před rentgenováním injekcí aplikuje kontrastní látka, která je na rtg snímku vidět jako bílá plocha. A – Normální spěnkový kloub: kontrastní látka vyplnila jeho přední výchlipku (modrá šipka); B – Protože v tomto kloubu se nachází masa fibrotické tkáně, nemůže kontrastní látky správně vyplnit kloubní pouzdro. To se projeví černou plochou (červené šipky).
Onemocnění se podobá akutní synovitidě: i zde je kloub zvětšený a na jeho přední straně je patrný otok měkkých tkání. Kulhání se obvykle objeví po těžké práci a ohybová zkouška postiženého kloubu je pozitivní. Pokud však chce veterinář potvrdit proliferativní synovitidu, musí provést kontrastní rentgenový snímek, kdy do kloubu aplikuje injekcí kontrastní látku, která nahromaděnou masu na rentgenu zviditelní.
Zde pomůže chirurgické odstranění nahromaděné masy. Poté se doporučuje klid až 6 měsíců. Vzhledem k tomu, že chronická proliferativní synovitida je zapříčiněná dlouhodobým a opakujícím se traumatem, může se problém vrátit, když na kloub opět začnou působit stejné traumatické inzulty.
2. Zvrtnutí a vykloubení (traumatická artritida typu 2A)
Zvrtnutí
Zvrtnutí lze definovat jako natažení nebo natržení podpůrných vazů kloubu způsobené vynuceným pohybem mimo normální rozsah.
Při mírném zvrtnutí dojde k natažení vazu a/nebo přetržení několika vláken a k tvorbě krváceniny ve vazu. Navenek se bude projevovat jako akutní synovitida/kapsulitida (otok, bolest a omezení funkce kloubu). Vhodnou léčbou je klid a podpůrné bandáže.
Při středně těžkém zvrtnutí je přetržená část vazu, ale kloub zůstává aspoň částečně stabilní. Konce roztržené části vazu se od sebe neoddálí, takže mohou srůst i bez sešití. Kloub je však třeba dobře znehybnit (kast).
V případě těžkého zvrtnutí dochází k úplnému roztržení vazu a k oddálení jeho konců. Postižený kloub silně oteče, nahromadí se v něm krevní výron, je velmi bolestivý a následkem nefunkčnosti vazu není stabilní (vykloubení). Obvykle je třeba konce vazu sešít. Někdy se stane, že při silném zvrtnutí táhne natažený vaz za své úpony ke kostem a strhne s sebou i část kosti.
Vykloubení
Při vykloubení (dislokace kloubu, luxace) dojde k úplnému oddálení kloubních ploch kostí, které dohromady tvoří kloub. Při částečném zachování kontaktu kloubních ploch mluvíme o neúplném vykloubení (subluxace). Většina luxací je způsobená přetržením jednoho nebo více vazů (těžké vyvrtnutí), ale příčinou může být i poškození jiných kloubních struktur, například kloubního pouzdra nebo přilehlé šlachy.
Obr. 5: Vykloubení spěnkového kloubu. >>>
Vykloubení snad nejčastěji postihuje korunkový, spěnkový a hlezenní kloub. V případě kolenního kloubu, u něhož samozřejmě také může dojít k poškození kloubních vazů a následně k vymknutí kloubu, bych ráda zmínila trochu zavádějící pojem: luxace čéšky. Ať už je čéška přemístěná nahoru, dovnitř nebo ven, nedochází zde obvykle k poškození vazů, takže se vlastně o vykloubení v pravém slova smyslu nejedná. K luxaci čéšky dochází následkem osteochondrózy kolenního kloubu, uvolnění čéškových vazů z nedostatečné kondice čtyřhlavého stehenního svalu (časté u klusáků), může být i vrozená, avšak tento problém se nepojí s traumatem.
U koní je vzácné vykloubení kyčelního kloubu, protože ten je podporován silnými vazy. Pokud však k tomu dojde, často je vykloubení kyčelního kloubu provázené fixací čéšky směrem nahoru.
Vymknutý kloub se dle konkrétní situace léčí dlouhodobým znehybněním v kastu. U kloubů, jejichž pohyblivost je i normálně omezená, se někdy provádí artrodéza (k trvalému znehybnění kloubu). Někdy se chirurgicky pomoci šroubů a drátů dočasně nahradí poškozený vaz. Bohužel častým následkem vykloubení bývá DJD.
3. Poškození menisků (traumatická artritida typu 2B)
Přestože k poranění menisků u koní tak často nedochází, představuje tento typ traumatické artritidy diagnostický i terapeutický problém. Častěji je poškozen vnitřního meniskus, například následkem zvrtnutí a natažení vnitřního kolaterálního a/nebo zkříženého vazu kolenního kloubu.
Pokud po traumatu kolene neustoupí kulhání ani po delší době, je třeba uvažovat o možnosti poškození menisku. To lze v akutním stavu potvrdit artroskopií; není-li tato metoda možná, nezbývá než vyloučit ostatní příčiny kulhání z kolene.
Poškozený meniskus lze léčit složitou operací; ta se však u koní neprovádí tak rutinně jako u lidí a nese s sebou celou řadu rizik (například vznik DJD).
4. Intraartikulární fraktury (traumatická artritida typu 2C)
K nitrokloubním zlomeninám nejčastěji dochází v zápěstních a ve spěnkových kloubech dostihových koní. Méně časté jsou v hlezenních kloubech a jejich výskyt v jiných kloubech je ještě vzácnější. Jedná se o tzv. „chip fraktury“, kdy dojde k ulomení malého kousku kosti.
Prvotní příčinou je trauma (většinou spojené s rychlou – dostihovou - prací, nejedná se tedy o náhodné trauma jako je pád, kopnutí apod.), ale predispozičním faktorem může být už probíhající artritida.
Intraartikulární fraktury s sebou nesou několik problémů: především nestabilitu kosti a poškození struktur kloubu. Úlomky mohou poškodit protilehlou kloubní chrupavku nebo vyprovokovat synovitidu. To vše může vést k DJD, i když vznik DJD závisí na tom, o jakou zlomeninu a v jakém kloubu se jedná. Podle toho se také volí chirurgická nebo konzervativní terapie.
Intraartikulární fraktury jsou provázené příznaky akutní traumatické artritidy: otok, zvýšená teplota a bolest kloubu. Pro zjištění, zda se skutečně jedná o intraartikulární zlomeninu, je třeba provést rentgenologické vyšetření; obvykle se musí udělat více snímků z různých stran a úhlů, aby se přesně zjistilo umístění fraktury. Někdy je vhodné kombinovat rentgen s artroskopií.
Rozhodnutí pro chirurgickou nebo konzervativní terapii závisí na konkrétním případu i na zkušenostech a technických možnostech veterináře, na lokalizaci, typu a velikosti zlomeniny, na věku, pohlaví a hodnotě koně. V současnosti se poměrně běžně používá artroskopie, která není takovým vážným zásahem do kloubu a často pouze ona umožní návrat koně do sportu či k původnímu využití. Je třeba myslet na to, že možným následkem intraartikulárních fraktur je degenerativní onemocnění kloubu; pravděpodobnost jeho vzniku se zvyšuje tehdy, když kůň i v případě sebemenšího kulhání či známky onemocnění kloubu zůstane v tréninku.